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[ 索引号 ] 11500232MB1510037U/2024-00004 [ 发文字号 ]
[ 主题分类 ] 安全生产监管 [ 体裁分类 ] 其他公文
[ 发布机构 ] 武隆区应急局 [ 有效性 ]
[ 成文日期 ] 2024-01-17 [ 发布日期 ] 2024-01-17

武隆仙女山“10·24”一般高处坠落事故调查报告

2023102416时许,武隆仙女山星际未来城一期项目1号楼酒店及2号楼酒店相关配套精装修EPC总承包工程项目发生一起高处坠落事故,造成一人死亡,直接经济损失约146.6333万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《重庆市安全生产条例》等有关法律法规规定和区人民政府授权,成立了由区应急局牵头,区仙管委、区公安局、区住房城乡建委、区商务委、区总工会、仙女山街道办事处等部门(单位)组成的武隆区仙女山“10·24”一般高处坠落事故调查组(以下简称事故调查组)开展事故调查工作,同时邀请区纪委监委机关、区检察院参与事故调查。

事故调查组坚持科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则,通过现场勘验、调查取证、调阅资料、人员问询等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范措施建议。

事故调查组经调查认定,武隆仙女山“10·24”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

(一)项目概况

项目名称:星际未来城一期项目1号楼酒店及2号楼酒店相关配套精装修EPC总承包项目(以下简称星际未来城12号楼精装修项目)

建设单位:重庆中域财众旅游文化产业投资有限公司(以下简称重庆中域财众公司)

施工单位:重庆市能丰建设发展有限公司(以下简称重庆能丰公司)

劳务单位:重庆广阔人力资源有限公司(以下简称重庆广阔公司)

监理单位:重庆华兴工程咨询有限公司(以下简称重庆华兴公司)

星际未来城12号楼精装修项目位于重庆市武隆区仙女山街道,主要施工范围包括但不限于1号楼酒店及2号楼酒店相关配套的土建工程(轻质隔墙、砌筑、抹灰、构造柱、圈梁、地质及结构加固等)、安装工程(电气工程、给排水工程、智能化工程、空调工程及地暖工程等)、室内二次装修(硬装及软装)及附属工程及招标人指定范围内的所有内容,工程施工至竣工验收交付使用、工程缺陷责任期的保修等全部工作内容。项目于20229月开工。

(二)事故相关单位概况

1.重庆中域财众公司。成立于20131106日,公司类型为有限责任公司,统一社会信用代码915******XC;注册地址为重庆市武隆区仙女山镇石梁子社区居委塘坝居民小组,注册资本10000万元,法定代表人童某某(事发期间),经营范围为利用自有资金对旅游项目进行投资,图文制作,房地产开发,展示展览服务,从事建筑相关业务,承办经批准的文化艺术交流活动等。

2.重庆能丰公司。成立于20001020日,公司类型为有限责任公司,统一社会信用代码915******9J;注册地址为重庆市沙坪坝区覃家岗街道汇泉一路1028-1,注册资本6000万元,法定代表人秦某某,经营范围为园林绿化设计、施工、养护,花卉、苗木种植、销售,城市道路、社区、社会单位生活垃圾清扫、收集、处置,城市道路及设施的清洗、保洁,生活垃圾运输服务,物业管理,公园管理,停车场管理,公厕管理服务,市政公共设施管理,化粪池及管道疏浚清掏,体育场工程,造林工程施工,从事建筑相关业务,雕塑、假山塑石工程设计与施工等;具有建筑工程施工总承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包壹级、电子与智能化工程专业承包壹级和市政公用工程施工总承包贰级资质;具有《安全生产许可证》,有效期至2024830日。

3.重庆广阔公司。成立于20211117日,公司类型为有限责任公司,统一社会信用代码915******21;注册地址为重庆市荣昌区昌州街道嘉吉普瑞纳大道176号、178号,注册资本200万元,法定代表人宋某某,经营范围为职业中介活动,劳务派遣服务,建设工程施工,特种设备安装改造修理,电气安装服务,住宅室内装饰装修等;具有《人力资源服务许可证》,有效期限至20261230日,具有《劳务派遣经营许可证》,有效期限至20241230日。

4.重庆华兴公司。成立于19930527日,公司类型为有限责任公司(法人独资),统一社会信用代码915******X8;注册地址为重庆市渝中区临江支路939/40-2#,注册资本1000万元,法定代表人胡某某,经营范围为可承担所有专业工程类别建设工程项目的工程监理业务、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务等。

(三)事故相关合同概况

1.施工合同。202295日,重庆中域财众公司与重庆能丰公司、重庆何方城市规划设计有限公司(联合体单位)签订《星际未来城一期项目1号楼酒店及2号楼酒店相关配套精装修EPC总承包施工合同》,约定由重庆何方城市规划设计有限公司负责施工图设计,由重庆能丰公司负责工程施工。

2.监理合同。201639日,重庆中域财众公司与重庆华兴公司签订《星际未来城一期项目工程监理委托合同》,约定由重庆华兴公司负责星际未来城一期项目的房屋基础工程、室内外装修装饰装修工程等监理工作;2018523日,由于该工程的特殊性,无法在正常期限内结束,重庆中域财众公司与重庆华兴公司签订《星际未来城建筑安装工程监理委托合同补充协议》,约定由重庆华兴公司对该工程的监理工作服务期限自201861日开始至工程竣工验收结束。

经查,202376日,重庆华兴公司完成对星际未来城一期项目房屋建设监理工作;107日,重庆华兴公司完成对星际未来城12号楼精装修项目的监理工作;1015日,重庆华兴公司履行完监理合同约定的相关监理内容后撤离现场。

3.劳务合同。2022115日,重庆能丰公司与重庆广阔公司签订《涂料劳务分包合同》,约定由重庆广阔公司负责星际未来城12号楼精装修项目艺术漆施工和乳胶漆施工的劳务工作。

(四)事故发生经过

2023107日,作业人员魏某某杨某某返回星际未来城12号楼精装修项目,该项目执行经理张某某根据重庆中域财众公司要求安排魏某某杨某某负责12号楼消防喷淋头与吊顶的间隙修补等油漆作业扫尾工作。    

1024730分许,魏某某杨某某根据现场作业需求,对星际未来城2号楼消防喷淋头与吊顶的间隙开展修补作业;1540分许,魏某某站在移动脚手架上对2号楼一楼电梯口附近的第一个消防喷淋头与吊顶的间隙进行修补作业,杨某某在地面协助作业;16时许,魏某某站在移动脚手架上拟对2号楼一楼电梯口附近的第二个消防喷淋头与吊顶的间隙进行修补作业时,从移动脚手架上(坠落高度约2.96m)坠落地面受伤,后经送医抢救无效死亡。

(五)涉事移动脚手架概况

事故调查组通过对事故现场的原始照片提取、资料查阅、人员询问,查明事发时移动脚手架搭设尺寸为1.8m*0.95m*2.96m(长**高),移动脚手架上平台无防护栏杆,事发后魏某某掉落在移动脚手架临电梯侧地面。

(六)人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况。本次事故造成魏某某一人死亡。

2.直接经济损失情况。本次事故造成丧葬及善后赔偿费用共计146.6333万元。

二、事故应急处置及评估情况

(一)事故信息接报及响应情况

202310241845分许,区人民医院将事故情况报区公安局指挥中心。事故发生后,区委、区政府高度重视,立即启动了应急救援预案,区仙管委、区公安局等单位立即派员开展应急处置相关工作。

(二)医疗救治及善后情况

20231024168分许,现场作业人员杨某某拨打120急救电话;174分许,仙女山街道卫生院120急救车辆将魏某某送至区人民医院进行抢救;1745分许,魏某某经抢救无效死亡。1025日,重庆能丰公司与死者家属签订赔偿协议,由重庆能丰公司赔偿死者家属146万元,目前,善后处理工作已结束,无不稳定因素。

(三)事故应急处置评估

事故发生后,区仙管委、区公安局、区住建委、区应急局等相关职能部门接到事故信息后及时响应,应急处置工作有序开展,责任落实到位,但重庆能丰公司分管涉事项目副总周某某在知晓事故信息后未按规定[]立即向公司主要负责人报告,也未向安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。

三、事故原因分析

(一)直接原因分析

现场作业人员魏某某在移动脚手架上作业时,未按相关规定[]佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品是导致本次事故发生的直接原因。

(二)间接原因分析

重庆能丰公司安全生产主体责任落实不到位,主要表现为:

1.未采取技术和管理措施及时发现并消除现场移动脚手架操作面周边未设置防护栏杆[]、作业人员魏某某未佩戴安全帽和安全带等劳动防护用品的事故隐患。

2.未严格督促现场作业人员执行《星际未来城一期1号、2号配套精装修工程项目各项安全生产管理制度》[]的相关要求佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品在距地面约2.96m的移动脚手架操作面上作业。

四、调查发现的其他问题

星际未来城12号楼精装修项目部配备的专职安全管理人员未全部到岗到位。经查,星际未来城12号楼精装修项目合同金额约1.44亿元,按照有关规定[]项目施工期间应当配备3名专职安全管理人员,但该项目开工至竣工验收期间,施工现场实际有1名专职安全管理人员在岗在位。

五、相关监管单位安全履职情况

(一)区住房城乡建委

区住房城乡建委,负责全区建筑行业的安全监督管理,系星际未来城12号楼精装修项目行业监管单位。经查,20231月至8月,区住房城乡建委依据《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》相关规定,针对星际未来城12号楼精装修项目编制了《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督工作计划》,并按计划开展监督检查5次,下达隐患整改通知书3份,发现安全隐患问题12个,停工通知书1份,对发现的安全隐患问题均已督促整改;202389日,区住房城乡建委在收到该项目的《建设工程终止施工安全监督申请书》后,按程序向重庆中域财众公司出具了《建设工程终止施工安全监督告知书》,终止对该项目的施工安全监督,按照《房屋建筑和市政基础设施工程施工安全监督规定》相关规定[],工程项目施工安全监督终止后发生安全事故的,区住房城乡建委和安全监督人员对事故发生不承担责任;但调查发现区住房城乡建委在对星际未来城12号楼精装修项目安全监督期间未检查发现该项目专职安全生产监督管理人员配备不到位的问题。

(二)区仙管委

区仙管委,负责度假区应急管理工作,配合相关部门做好度假区内各类企业安全生产管理工作,系星际未来城12号楼精装修项目属地监管单位。经查,20231月至8月,区仙管委按照年初制定的《2023年度建设施工安全生产监督检查计划》对星际未来城12号楼精装修项目开展安全检查6次,其中配合区住房城乡建委开展安全检查3次,发现安全隐患问题11个,对发现的安全隐患问题均已督促整改;但调查发现区仙管委未检查发现星际未来城12号楼精装修项目专职安全生产监督管理人员配备不到位的问题,且在区住房城乡建委终止对该项目施工安全监督后,未按照属地管理职责将该项目纳入监管范围。

六、责任分析及处理建议

(一)建议免于责任追究人员

魏某某,星际未来城12号楼精装修项目现场作业人员,在距地面约2.96m的移动脚手架操作面上作业时未佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品,对本次事故的发生负有直接责任,其行为涉嫌犯罪,鉴于其已在事故中死亡,建议免予责任追究。

(二)建议给予行政处罚的单位

重庆能丰公司,作为星际未来城12号楼精装修项目的施工单位,未严格落实安全生产主体责任,未采取技术和管理措施及时发现并消除现场移动脚手架操作面周边未设置防护栏杆、作业人员魏某某未佩戴安全帽和安全带的事故隐患,未严格督促现场作业人员执行《星际未来城一期1号、2号配套精装修工程项目各项安全生产管理制度》的相关要求,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、四十四条第一款[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项 []之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的个人

1.秦某某,作为重庆能丰公司主要负责人,对涉事项目安全生产工作未进行有效督促检查,未及时消除现场移动脚手架操作面周边未设置防护栏杆、作业人员未佩戴安全防护用品的事故隐患,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

2.周某某,作为重庆能丰公司分管涉事项目的副总经理,未及时排查消除现场移动脚手架操作面周边未设置防护栏杆、作业人员未佩戴安全防护用品的事故隐患,且迟报事故,违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款 []、《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条第一款[]之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急局依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项[]之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

3.张某某,作为涉事项目的现场负责人,未严格督促现场作业人员执行《星际未来城一期1号、2号配套精装修工程项目各项安全生产管理制度》的相关要求,未采取技术和管理措施及时发现并消除现场移动脚手架操作面周边未设置防护栏杆、作业人员未佩戴安全防护用品的事故隐患,违反《重庆市安全生产条例》第十六条第二款之规定,对本次事故的发生负有责任,建议由区应急局依据《重庆市安全生产条例》第五十八条第二项之规定依法对其给予罚款的行政处罚。

(四)其他处理建议

1.区住房城乡建委未检查发现涉事项目专职安全生产监督管理人员配备不到位的问题,建议由区住房城乡建委对相关监管人员进行调查处理。

2.区仙管委未检查发现涉事项目专职安全生产监督管理人员配备不到位的问题,且在区住房城乡建委终止对该项目施工安全监督后,未按照属地管理职责将该项目纳入监管范围,建议责成区仙管委向区人民政府作出书面检查,并由区仙管委对相关监管人员进行调查处理。

七、事故防范及整改措施建议

为了从此次事故中深刻汲取教训,避免和预防类似事故再次发生,针对本次事故的特点,建议如下:

(一)重庆能丰公司应深刻吸取此次事故的教训,结合事故暴露的问题,举一反三,从思想认识、专业能力、组织流程、现场管理等方面进行深入剖析和反思。一是强化作业风险管理,特别是风险辨识工作,针对事故暴露出来的作业管理问题,进行全面审查,进一步完善作业管理要求。二是强化专业安全管理能力,施工现场要确保管理人员全部到岗到位,完善过程管理,加强过程监管,尤其对工人违规冒险作业等问题,高度重视、深挖原因,提出有效的改善方案、风险管控措施。三是采取技术、管理措施及时发现并消除作业现场的事故隐患,杜绝类似事故再次发生。

(二)区住房城乡建委、区仙管委要深刻吸取事故教训,按照职能职责进一步落实监管责任,加大对各管辖范围内工程建设项目的监管力度,提高安全监管的水平与能力,督促企业严格落实安全生产主体责任,开展风险隐患排查治理,避免类似事故再次发生。

                                                                                             武隆区仙女山“10·24”一般高处坠落事故调查组   

(此件公开发布) 

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